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Relève informatisée en service de réanimation et de soins intensifsQuestionnaire Introduction Le
transfert des informations médicales et paramédicales est long et souvent peu
informatif Le médecin de garde est souvent obligé de replonger dans le dossier
pour préciser ses connaissances du patient. Nous avons tenté une réflexion
visant à utiliser notre dossier médical informatisé pour améliorer ce temps
essentiel de l'exercice de la réanimation . Elle nous a conduit générer un
document spécifique au service et à modifier la structure de saisie des
observations médicales, La relève orale
Elle suit souvent le format minimum -N°
de chambre ‑ diagnostic ‑ faits marquants ‑ évolution prévisible
problèmes en cours Elle
dure en moyenne 3 à 5 minutes par patient et ne laisse aucune trace. Pour un service de 18 lits on peut estimer à 60
minutes le temps passé à chaque relève ( 1/12' du temps soit 30 , jours par an). Ce
qui nous a paru important, ce n'est pas de supprimer ce temps mais de le consacrer
au transfert d'une information fiable et claire. Objectifs : La relève assistéeOffrir un document qui servira de base à l'exposé
de la relève des patients Il nous a fallu définir un document type pouvant
correspondre à ce que chaque médecin attend de sa relève. Ces besoins sont en
fait définis en terme de résultat : données nécessaires évaluer l'état
d'un patient et pour répondre à une situation prévisible. Identité
: chambre
nom prénom âge durée de séjour ‑ délai d'intervention Antécédents
: médicaux
notables et statut sérologique Risque de CJ - état de contagion - germe Maladies
ou à défaut Motif d’hospitalisation Examens
Diagnostiques ou thérapeutiques marquants (portant une information significative) Dernières
courbes vitales:
anomalies décelées
dans les courbes État
ventilatoire ~
mode de ventilation mélange peep volumes pressions , gazométrie ou à défaut
spo2 Biologie
anormale
: les
anomalies du ionogramme ‑ fn ‑ coag enzymes Traitement
en cours :
En particulier ,antibiotiques Seringues Electriques
(Amines héparine) Et
ce concentré sur deux pages en laissant suffisamment de place pour y griffonner
quelques commentaires personnels Moyens
: Logiciel de dossier informatisé modulable Si nous reprenons nos besoins, certains sont
directement couverts par notre système informatique mais d'autres nécessitent
un traitement particulier pour être présenté dans une relève. Identité :
chambre nom prénom âge durée de séjour ‑ délai d'intervention ‑Traitement direct à partir de la fiche de
donnée Icview Antécédents : ‑ médicaux notables et statut sérologique,
RCJ : Traitement direct à partir de la fiche de donnée ‑ état de contagion 4‑ germe : dérive de Pacte isolement + motif Maladies
ou à défaut Motif d’hospitalisation Liste des maladies reconnues pendant le
séjour et servant à construire le résumé d'unité médicale. Cette la
construction est faite par le médecin du service qui a pris en charge le
patient au fur et à mesure des examens. Les hypothèses sont signalées en tant
que telles. Examens
Diagnostiques on thérapeutiques marquants (portant
une information significative) examens du séjour (conclusions ) marqués comme
significatifs . En particulier Ecg echo‑cardio Rx Scanner Dernières
courbes vitales:
anomalies décelées
dans les combes. Une grille est définie permettant un affichage sélectif des
données anormales. Etat
ventilatoire : mode de ventilation, mélange, peep volumes pressions , gazométrie
ou à défaut spo2 – Mode : spontanée +o2 , Ventilation non Invasive,
intubation , trachéotomie , Mode ventilatoire , paramètres du respiration
gazométrie si elle est anormale ou si le patient est ventilé. Biologie
anormale :
les anomalies du ionogramme ‑ fn ‑ coag
-enzymes Anomalies
décelées dans les courbes vitales. Une grille prédéfinie permettant un
affichage sélectif des donnée considérées comme importantes Traitements
en cours :
Certains en Médicament nécessitant une surveillance serrée
Antibiotiques Amines héparine Les RésultatsAccueil du projet : favorable auprès des médecins mais aussi demande de la part
des infirmières. Résultas objectifs difficiles à affirmer travail à suivre … Les ProblèmesIl est difficile d’être exhaustif et ce n’était pas notre but mais le tri des informations pertinentes est quelquefois discutable. Un travail d’expert en chaque pathologie ne peut être envisagé. La validité des données saisies reste la pierre angulaire du système. A ce titre la « relève assistée par ordinateur permet une rapide comparaison, entre le contenu du dossier informatique et ce qu’en sait le médecin. En conclusionL’intérêt
que nous portons à l’organisation du dossier médical informatisé en réanimation
porte ses fruits en matière de communication interne. L’acquisition de données
ouvre la voie à
une exploitation susceptible d’améliorer et de simplifier notre
pratique quotidienne. Des outils d’analyses restent à développer pour que
cette aide soit
affinée dans son contenu et adaptée infirmières voire aux élèves.
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