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questionnaire

Relève informatisée en service de réanimation et de soins intensifs     

Questionnaire

 

Introduction

 

Le transfert des informations médicales et paramédicales est long et souvent peu informatif Le médecin de garde est souvent obligé de replonger dans le dossier pour préciser ses connaissances du patient. Nous avons tenté une réflexion visant à utiliser notre dossier médical informatisé pour améliorer ce temps essentiel de l'exercice de la réanimation . Elle nous a conduit générer un document spécifique au service et à modifier la structure de saisie des observations médicales,

 

La relève orale

Elle suit souvent le format minimum

 -N° de chambre ‑ diagnostic ‑ faits marquants ‑ évolution prévisible problèmes en cours

Elle dure en moyenne 3 à 5 minutes par patient et ne laisse aucune trace.

 

Pour un service de 18 lits on peut estimer à 60 minutes le temps passé à chaque relève ( 1/12' du temps soit 30 , jours par an).

Ce qui nous a paru important, ce n'est pas de supprimer ce temps mais de le consacrer au transfert d'une information fiable et claire.

 

 

 

Objectifs : La relève assistée

Offrir un document qui servira de base à l'exposé de la relève des patients

Il nous a fallu définir un document type pouvant correspondre à ce que chaque médecin attend de sa relève. Ces besoins sont en fait définis en terme de résultat : données nécessaires évaluer l'état d'un patient et pour répondre à une situation prévisible.

 

 

Identité : chambre nom prénom âge durée de séjour ‑ délai d'intervention

Antécédents : médicaux notables et statut sérologique Risque de CJ - état de contagion - germe

Maladies ou à défaut Motif d’hospitalisation

Examens Diagnostiques ou thérapeutiques marquants (portant une information significative)

Dernières courbes vitales: anomalies décelées dans les courbes

État ventilatoire ~ mode de ventilation mélange peep volumes pressions , gazométrie ou à défaut spo2

Biologie anormale : les anomalies du ionogramme ‑ fn ‑ coag enzymes

Traitement en cours : En  particulier ,antibiotiques Seringues Electriques (Amines héparine)

 

Et ce concentré sur deux pages en laissant suffisamment de place pour y griffonner quelques commentaires personnels

 

 

 

Moyens : Logiciel de dossier informatisé modulable

Si nous reprenons nos besoins, certains sont directement couverts par notre système informatique mais d'autres nécessitent un traitement particulier pour être présenté dans une relève.

 

Identité : chambre nom prénom âge durée de séjour ‑ délai d'intervention

‑Traitement direct à partir de la fiche de donnée Icview

 

Antécédents :

‑ médicaux notables et statut sérologique, RCJ : Traitement direct à partir de la fiche de donnée

‑ état de contagion 4‑ germe : dérive de Pacte isolement + motif

 

Maladies ou à défaut Motif d’hospitalisation Liste des maladies reconnues pendant le séjour et servant à construire le résumé d'unité médicale. Cette la construction est faite par le médecin du service qui a pris en charge le patient au fur et à mesure des examens. Les hypothèses sont signalées en tant que telles.

 

Examens Diagnostiques on thérapeutiques marquants (portant une information significative) examens du séjour (conclusions ) marqués comme significatifs . En particulier Ecg echo‑cardio Rx Scanner

 

Dernières courbes vitales: anomalies décelées dans les combes. Une grille est définie permettant un affichage sélectif des données anormales.

 

Etat ventilatoire :  mode de ventilation, mélange, peep volumes pressions , gazométrie ou à défaut spo2 –

Mode : spontanée +o2 , Ventilation non Invasive, intubation , trachéotomie , Mode ventilatoire , paramètres du respiration gazométrie si elle est anormale ou si le patient est ventilé.

 

Biologie anormale : les anomalies du ionogramme ‑ fn ‑ coag  -enzymes

Anomalies décelées dans les courbes vitales. Une grille prédéfinie permettant un affichage sélectif des donnée considérées comme importantes

Traitements en cours : Certains en Médicament nécessitant une surveillance serrée  Antibiotiques Amines héparine

 

Les Résultats

Accueil du projet : favorable auprès des médecins mais aussi demande de la part des infirmières.

 

Résultas objectifs difficiles à affirmer travail à suivre …

 

Les Problèmes

Il est difficile d’être exhaustif et ce n’était pas notre but mais le tri des informations pertinentes est quelquefois discutable.

Un travail d’expert en chaque pathologie ne peut être envisagé.

La validité des données saisies reste la pierre angulaire du système. A ce titre la « relève assistée par ordinateur permet une rapide comparaison, entre le contenu du dossier informatique et  ce qu’en sait le médecin.

 

En conclusion

L’intérêt que nous portons à l’organisation du dossier médical informatisé en réanimation porte ses fruits en matière de communication interne. L’acquisition de données ouvre la voie à  une exploitation susceptible d’améliorer et de simplifier notre pratique quotidienne. Des outils d’analyses restent à développer pour que cette aide soit  affinée dans son contenu et adaptée infirmières voire aux élèves.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

 

 

 

 

 

 

 
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